ENERO 2016

Prestaciones de alto costo y… ¿baja incidencia?

Las enfermedades financieramente catastróficas constituyen una fuente creciente de preocupación en sistemas de salud de nuestro país, por lo que, a través de este escrito se pretenden analizar alternativas de financiamiento y/o soluciones para estas prestaciones, teniendo en cuenta el importante gasto que generan especialmente en aquellas obras sociales que no contamos con grandes recursos.

Para comprender mejor de lo que estamos hablando es importante saber qué son las prestaciones de alto costo y baja incidencia: cáncer, VIH/SIDA, cardiopatías, enfermedades pulmonares, insuficiencias renales, discapacidades, diabetes, hipertensión arterial, accidentes cerebro vasculares, enfermedades mentales, entre otras.
Estas enfermedades cuyos tratamientos son altamente costosos, ya sea porque requieren de una intervención de muy alto costo o que requieren tratamientos de manera repetitiva y prolongada en el tiempo, presentan un doble problema a resolver.  Por un lado, son tratamientos extremadamente onerosos que no pueden librarse al gasto de bolsillo de un hogar y, por otro lado, son contingencias imposibles de cubrir con seguros privados (ya que esto legalmente no corresponde, y la obra social sindical está obligada a cubrirla sin costo adicional alguno) debido a la certeza de que una vez ocurrida la enfermedad el paciente comenzará a demandar recursos por encima del promedio.
A diferencia de otros países, en Argentina las enfermedades catastróficas no han sido tratadas con ningún mecanismo especial y se parte de una declaración básica que establece que la salud es un derecho fundamental y que el Estado debe velar por su provisión integral. Bajo esta premisa, tanto los seguros sociales como los privados se ven obligados a cubrir todo tipo de intervención que no esté en fase experimental. De esta forma el ordenamiento legal exige que se cubran las enfermedades catastróficas sin que haya mecanismos financieros apropiados que permitan viabilizar dicho mandato. Es por ello y como consecuencia del estado financiero en que se encuentran las Obras Sociales Sindicales, que necesitan del apoyo y ayuda financiera de las organizaciones sindicales para poder paliar estas prestaciones médicas, como ocurre en nuestro caso, que quien lo realiza es FATFA en beneficio de la OSPF.

Uso solidario y eficiente de recursos
El envejecimiento de la población, el cambio epidemiológico y la dinámica tecnológica en salud, generan constantes presiones que agudizan el desvío de recursos hacia este tipo de prestaciones. El desarrollo de las sociedades y la tendencia de la vida moderna, generan mayores niveles de estrés. Estos factores, crean las condiciones para el incremento de patologías catastróficas o enfermedades crónicas. Los gastos de estos tratamientos son altos, repetitivos y por períodos prolongados, y a veces para toda la vida. En la medida en que avanza el desarrollo tecnológico por un lado y la pobreza por el otro, estas enfermedades se incrementan impactando en las políticas sanitarias y financieras de las obras sociales sindicales.
Independientemente de los programas de seguimiento con que podamos contar para los pacientes más riesgosos, y que se han implementado a través de nuevos modelos de gestión, no han logrado controlar ni reducir el impacto de enfermedades catastróficas o de baja incidencia que se ven beneficiadas por los desarrollo de la biotecnología y la medicina genómica (la que aplica el conocimiento del genoma humano).
Para garantizar la sustentabilidad del Sistema de Atención de la Salud, resulta indispensable avanzar en la definición íntegra del Modelo de Financiamiento general y a través del Estado, ya que por los motivos destacados precedentemente existe actualmente un déficit en las estructura de las obras sociales en general. Todos estos aspectos deben vincularse también con las particularidades del Sistema de Salud, en la que se propende al uso solidario y eficiente de los recursos.
Por lo pronto, se plantea como un desafío la combinación de “uso solidario y eficiente de los recursos”, es decir, la definición de un Modelo de Financiamiento que permita cubrir el riesgo que implican las  prestaciones catastróficas, garantizando la sustentabilidad del Sistema y manteniendo el principio de solidaridad. 
La mayoría de los sistemas de salud enfrentan hoy problemas de aumentos de costos, los que se asocian tanto con el proceso de envejecimiento de la población, como con la presión de los altos costos vinculada al desarrollo de nuevas tecnologías médicas para tratar enfermedades de difícil manejo o incurables. Los problemas de salud del adulto mayor y las enfermedades catastróficas están íntimamente relacionados, por lo que a medida que la población envejece se agudiza el impacto del gasto de las prestaciones de alto costo.

¿Qué prestaciones son consideradas de alto costo y baja incidencia dentro de un sistema de salud? ¿Qué impacto tienen las prestaciones precitadas dentro del gasto prestacional de los sistemas de salud en general y dentro del gasto prestacional del Sistema de Atención de la Salud en particular?

Las enfermedades de alto costo y baja incidencia son aquellas que causan un severo daño en el cuerpo humano y acarrean para la persona enferma una demanda de recursos sistemáticamente alta respecto del promedio de personas por el resto de la vida, asociadas en la mayoría de los casos al riesgo inminente de muerte.
El financiamiento de prestaciones catastróficas se encuentra en permanente análisis dentro de los sistemas de salud y es un tema central que preocupa cada vez más, considerándose uno de los principales problemas sanitarios del futuro. Reiteramos que, en nuestro caso, sin el aporte de nuestra institución federativa, la FATFA, muchas de estas prestaciones generarían un desfinanciamiento de la obra social.
Sin una obra social, una enfermedad de alto costo puede traducirse, por ejemplo, en un grave endeudamiento, especialmente si además del enorme incremento en el gasto, dicha enfermedad significa la pérdida de ingresos, por afectar la capacidad de trabajar de alguno de los miembros.

Alternativas de financiamiento
Los desarrollos académicos consideran que la alternativa más viable para solventar las prestaciones catastróficas es avanzar sobre un seguro de cobertura universal. El aseguramiento en salud está ligado al concepto de riesgo financiero, en especial al efecto económico de asumir una pérdida ante un evento catastrófico. Por lo que el aseguramiento (pooling) es la asignación y administración de los recursos de tal forma de garantizar que el riesgo financiero asociado a las prestaciones de salud sea asumido por todos los miembros del “pool” y no por cada miembro individualmente, o tal vez podría ser asumido por el Estado.
La opción ideal sería que los sistemas de salud en general estuvieran combinados en un fondo mancomunado, en vez de que intenten subsistir en fondos independientes. Al reducir la fragmentación, hay mayor probabilidad de otorgar protección financiera.
El sistema de salud argentino es extremadamente fragmentado. La ausencia de un fondo universal, consecuencia de la descentralización (a nivel geográfico) y de la segmentación (entre grupos sociales) acota la posibilidad de brindar una cobertura homogénea a la población asociada con equidad horizontal en la asignación de recursos de salud.
Bajo esta línea de pensamiento se pueden desarrollar algunas alternativas de financiamiento como posibles soluciones a esta problemática.
Como alternativa de solución, sería interesante implantar un seguro universal “que garantice a todos los argentinos los cuidados adecuados frente a las enfermedades catastróficas, incluyendo la provisión gratuita de medicamentos, entre otras prestaciones a brindar”. Para ello, debería haber un solo comprador, el Estado, “que, por ejemplo, podría obtener precios de hasta un 80 % más baratos a través de licitaciones u otros mecanismos que ellos consideren pertinentes” y por último, lo más aconsejable sería establecer que estas enfermedades fuesen tratadas según protocolos a los cuales, médicos e instituciones de la salud (prepagas, obras sociales sindicales, PAMI, hospitales públicos) deban ajustarse para evitar abusos y/o errores y, como siempre decimos, poder administrar equitativamente los fondos de todos los beneficiarios sin dejar de brindar la cobertura necesaria a ninguno que la requiera.

 

Por Martín Sancaro

 

 


 




 

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