Apellido: Nombre:
E-Mail: CUIL/CUIT:
Nombre Farmacia: Fecha de ingreso a farmacia (dd/mm/aaaa):
Domicilio: Localidad: Provincia:



 
Categoría
:

Subtotal categoría: $

Escalafón por antigüedad:

Subtotal antigüedad: $

Sumas no remunerativas acordadas por paritarias(*):

Subtotal SNR: $

Adicionales de convenio:    










Subtotal por adicionales: $
Total: $

Solo para farmacéuticos:
Subtotal para farmacéuticos: $
Total para farmacéuticos: $

Por servicios en zonas frías:

Subtotal con zonas frías: $
Con zonas frías total: $